山西凌志达煤业有限公司 “1·10”一般运输事故调查报告
2017年1月10日13时40分，山西凌志达煤业有限公司(以下简称“凌志达煤业”)15202备用工作面运输顺槽在牵引电气列车过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失109.3万元。
企业概况
1.山西煤炭进出口集团有限公司概况
凌志达煤业隶属于山西煤炭进出口集团有限公司(以下简称“山煤集团”)。山煤集团成立于1980年，位于山西省太原市小店区长风街115号，属国有重点企业，是山西省政府确定的全省煤炭资源整合七家特大型主体之一。
2.山煤集团煤业管理有限公司概况
山煤集团直属、控股煤矿的安全生产监管工作由山煤集团煤业管理有限公司(以下简称“山煤煤业”)负责。山煤煤业于2010年12月17日成立，是山煤集团下属国有独资子公司。
3.山煤集团煤业管理有限公司晋东南分公司概况
山煤煤业晋东南分公司成立于2010年12月18日，位于山西省长治市长子县丹朱镇，是山煤煤业在晋东南地区的派出机构，主要负责长治、晋城辖区7座煤矿的安全监督和地方协调等工作。所辖7座矿井中长治6座，晋城1座。
4、山西凌志达煤业有限公司概况
凌志达煤业属国有重点煤矿，位于山西省长治市长子县色头镇色头村西，生产矿井，现开采15#煤层，核定能力为126万吨/年，低瓦斯矿井。矿井于1952年由长子县色头镇色头村村民联合投资组建，原名称为色头煤业合作社。1969年，矿井名称变更为长子县地方国营煤矿，隶属于长子县人民政府。2000年6月，矿井改制，名称变更为山西凌志达煤业有限公司，长子县人民政府持股91.8%，长治市煤炭资产经营公司持股8.2%。2003年3月3日，长子县人民政府委托山煤集团对该矿进行托管经营。2004年8月23日，隶属关系变更为山煤集团，山煤集团持股62.99%，长子县人民政府持股32.54%，长治市煤炭资产经营公司持股4.47%。2009年10月，长子县国有资产经营有限公司成立，长子县人民政府所持股份转让给长子县国有资产经营有限公司。
事故发生经过
2017年1月10日7时,综采预备队队长张宏则组织召开该队班前会，参加会议的人员共有22人。会上张宏则安排八点班的主要工作是排水、检修、移动电气列车工作，并强调了安全注意事项。由检修工崔旭博等四人负责更换液压支架管路、检修刮板输送机；班长崔月亮等十六人负责移电气列车、拆管和工作面清煤。
8时10分工人开始入井，9时10分左右到达15202备用工作面。班长崔月亮首先带领崔长青、李文新、绞车司机张进玲拆除并前移安装了六根单轨吊，接着崔月亮、崔长青、李文新、绞车司机董素刚、杨旭苗等人将巷道内坡上方固定的回柱绞车和列车上固定的慢速绞车钢丝绳绳头固定点处各打设一根压柱，崔月亮又组织李文新、张国强、杨旭苗等八人将巷道内回柱绞车的钢丝绳从绞车处拖到电气列车处，并连接在电气列车的第八节、第九节车之间的连接杆上。崔月亮安排其他人去拆管和清煤，自己和董素刚、崔长青、李文新、张进玲还有张宏则一起负责移动电气列车工作。董素刚检查慢速绞车，张进玲检查回柱绞车，确认安全后在绞车附近等命令。12时左右，队长张宏则从回柱绞车到电气列车机尾进行了全面检查，确认安全后，张宏则在转载机机头处使用语音喊话器发出命令，让董素刚、张进玲启动绞车。在移动3-4m后受单轨吊上的限位装置影响停止移车，拆除限位装置。
13时左右，工人开始吃班中餐，13时30分继续移电气列车。崔月亮和李文新、崔长青三人站在电气列车的电缆车上负责摘、盘电缆。张宏则到转载机机头附近警戒，让转载机机头附近的工人撤到安全地点后，使用语音喊话器让董素刚、张进玲继续开动绞车。13时40分左右，电气列车向上移动了十几米后，突然下行，跑出几十米后停了下来。张宏则喊“跑车了、弄着人啦”，工作面其他人听到后，就往出事的地点跑。在距电气列车车头4 m处，看到崔月亮、李文新、崔长青躺着地上。工作面作业人员用金属网片制作了简易担架，将三人先后抬至地面。
事故当班入井带班领导为安全副经理索建文。索建文于6时30分参加了矿调度会，会上安排综采预备队八点班拉电气列车。索建文于7时30分从主斜井入井，在井下中央变电所与零点班带班领导安全指挥中心主任赵学文交接班。索建文先到15206综采工作面进行巡查，在12时左右又去15202备用工作面进行巡查。到达15202备用工作面运输顺槽时，工人们正在做拉电气列车的准备工作，随后索建文去工作面及回风顺槽进行了巡查。等索建文在返回到运输顺槽时，事故已经发生，现场的作业人员已经将受伤人员抬离现场。索建文在井下东翼辅运集中巷遇到了拉伤者的车辆，安排人员将三名伤者运送到地面。
事故类型
经事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故共造成1人死亡，2人受伤，事故共造成直接经济损失109.3万元。
事故性质
经调查认定，本次事故是一起一般责任事故。
责任划分及处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.崔月亮，35岁，群众，凌志达煤业综采预备队采煤工，事故当班班长。移动电气列车时将牵引钢丝绳连接在电气列车中部；违章指挥并带头站在移动的电缆车上作业。对本起事故的发生负直接责任。鉴于本人在事故中已经死亡，不予追究。
2.许利红，44岁，群众，凌志达煤业安监队安全检查员，事故当班15202备用工作面安全检查员。现场安全监督不到位。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，撤销其安全员《煤矿特种作业操作资格证》(证号:TM14042819720718681X)；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
3.张进玲，41岁，群众，凌志达煤业综采预备队绞车司机，事故当班负责操作回柱绞车。在当班移动电气列车时，发现异常情况未及时停止绞车运行。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
4.董素刚，34岁，群众，凌志达煤业综采预备队绞车司机，事故当班负责操作慢速绞车。在当班移动电气列车时，发现崔月亮、李文新、崔长青违章站在电缆车上的情况下未及时停止绞车运行。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
5.张宏则，50岁，群众，凌志达煤业综采预备队队长，全队安全生产第一责任人。由本队铺设的轨道质量存在安全隐患；现场安全监督没有落实到重点环节，对崔月亮、李文新、崔长青3人违章作业未予及时制止。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
6.王文杰，53岁，群众，凌志达煤业综采预备队副队长，跟班队长，当班安全生产第一责任者。现场安全管理不到位。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
7.李富堂，52岁，群众，凌志达煤业安监队队长，全队安全生产第一责任人。对安全检查员管理不严，教育不够。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
8.韩建华，38岁，群众，凌志达煤业运输科科长，对全矿辅助运输设备设施实施监管，负责对外检测、检验工作。对15202备用工作面移电气列车牵引绞车及钢丝绳选型、钢丝绳检测检验和日常检查、铺轨质量等技术管理不到位；对崔月亮、李文新、崔长青3人违章作业未予及时制止。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
9.宋建红，55岁，群众，凌志达煤业安全科科长，负责矿井安全检查、隐患排查工作，负责管理安监队。对15202备用工作面移电气列车牵引绞车及钢丝绳选型、钢丝绳检测检验和日常检查、铺轨质量等安全隐患没有及时排查。对本起事故的发生负主要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款5000元。
10.赵红松，53岁，中共党员，凌志达煤业机电副经理兼调度室主任，负责矿井机电、运输工作，分管运输科、综采预备队，具体组织、指挥全矿生产工作。对15202备用工作面移电气列车组织管理不力，对矿井运输工作管理不到位。对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款10000元。
11.王海斌，52岁，中共党员，凌志达煤业生产副经理，负责矿井生产工作，分管调度室，2016年12月23日前任机电副经理。担任机电副经理期间，矿井运输工作管理不到位；对15202备用工作面移电气列车组织管理不力。对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款10000元。
12.索建文，51岁，群众，凌志达煤业安全副经理，事故当班入井带班领导，负责全矿安全及职工日常培训教育工作，分管安全科、培训中心、安监队。矿井安全监督管理不到位，对全矿职工安全培训工作抓的不严，对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，给予罚款9000元。
13.刘旭明，52岁，中共党员，凌志达煤业总经理，具体负责矿井安全生产工作，对公司安全生产负全面领导责任。矿井安全管理不到位。对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，给予党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，给予罚款3.7万元(2016年年收入的30%)。
14.赵庆枝，53岁，中共党员，凌志达煤业董事长兼党委书记，公司安全生产第一责任者，对公司安全生产负全面领导责任。事故发生后，安排调度室值班人员将事故发生时间进行了修改。对谎报事故负主要责任。
建议：依据《中国共产党问责条例》第六条的规定，对其诫免谈话；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第(一)项的规定，给予记过处分；依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第(二)项的规定，给予罚款12.4万元(2016年年收入的100%)。
15.柴俊忠，43岁，群众，长子县煤炭工业局驻凌志达煤业安检站站长，事故当班驻矿安全检查员。对15202备用工作面移电气列车安全监督、检查不到位。对本起事故的发生负重要责任。
建议：依据《山西省人民政府关于印发山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法的通知》(晋政发[2006]19号)第二十九条的规定，给予记大过处分。
16.王安忠，54岁，中共党员，山煤煤业安全副总经理兼山煤煤业晋东南分公司经理。山煤煤业晋东南分公司安全管理机构不健全，安全生产管理人员配备不足，对凌志达煤业安全监管不到位。对本起事故的发生负领导责任。
建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，给予警告处分。
(二)对事故单位的处理建议
1.凌志达煤业发生事故，造成1人死亡，2人受伤，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第二款的规定，给予凌志达煤业罚款50万元。
2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，暂扣凌志达煤业的《安全生产许可证》。
3.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》(晋政办发[2012]34号)第四条第(二)项的规定，责令凌志达煤业停产整顿一个月
事故联合调查组
二〇一七年三月九日
