国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司 “3·26”一般顶板事故防范和整改措施落实情况评估报告
国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司“3·26”一般顶板事故防范和整改措施落实情况评估报告
2023年3月26日14时10分，国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司(以下简称“郭家湾煤矿”)井下51204胶运顺槽发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失209.9万元。事故发生后，国家矿山安全监察局陕西局组织榆林市能源局、应急管理局、公安局、总工会及府谷县人民政府成立事故调查组，对该起事故进行了调查。2024年6月24日，国家矿山安全监察局陕西局对该起事故予以批复结案。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规、规范性文件规定，2024年6月24日至25日，国家矿山安全监察局陕西局组织榆林市能源局、应急管理局、公安局、总工会成立事故防范和整改措施落实情况评估工作组，对郭家湾煤矿“3·26”一般顶板事故防范和整改措施落实情况开展了评估。同时，邀请榆林市纪委监委派员参加，同步对事故有关责任单位及责任人员责任追究建议落实情况进行评估，现将有关情况报告如下：
一、评估工作过程
评估工作组在分别听取郭家湾煤矿、国能榆林能源有限责任公司(以下简称“国能榆林能源公司”)、府谷县人民政府关于郭家湾煤矿“3·26”一般顶板事故防范和整改措施落实情况汇报后，按照评估工作方案，采取资料审查、座谈问询、查阅文件、入井核查和走访调查等方式，对事故防范和整改措施、事故有关责任单位及责任人员责任追究建议落实情况进行了评估，形成了总体评估意见，指出了存在的问题，提出了工作建议。
二、重点评估内容
(一)事故责任追究意见落实情况
1.行政处罚落实情况：2023年6月30日，国家矿山安全监察局陕西局执法二处向郭家湾煤矿及12名有关责任人下发了行政处罚决定书(陕煤安监二罚〔2023〕19078号、19078-1号至12号)，合计罚款114.0188万元。截至2023年6月30日，行政罚款全部缴纳到位。
2.企业相关责任人处分落实情况：2023年7月3日，国能榆林能源公司以国能榆林〔2023〕81号给予郭家湾煤矿连掘一队队长党继峰政务撤职处分，职级由M9降为M7;郭家湾煤矿连掘一队党支部书记任武撤销党内职务处分，职级由M9降为M7;郭家湾煤矿连掘一队机电副队长高林春政务撤职处分，职级由M8降为M7;郭家湾煤矿连掘一队检修班班长王力君政务撤职处分;郭家湾煤矿连掘一队副队长李学志政务记大过处分;郭家湾煤矿连掘一队机电技术员王爱宏政务记大过处分;郭家湾煤矿连掘一队生产技术员王小懿政务记过处分;安检员薛龙龙调离岗位;郭家湾煤矿生产技术办科员王敬政务记过处分;郭家湾煤矿生产技术管理办公室主任刘星宇政务记过处分;郭家湾煤矿安全管理办公室主任唐文超政务警告处分;经营办公室(安全培训管理办公室)副主任张小存批评教育;郭家湾煤矿通风副总工程师司锡海政务警告处分;郭家湾煤矿生产副总工程师刘永邦政务记大过处分;郭家湾煤矿总工程师孙振军政务记大过处分;郭家湾煤矿生产副矿长陈元良政务记过处分;郭家湾煤矿安全副总工程师张小龙政务警告处分;郭家湾煤矿安全副矿长徐忠政务警告处分;郭家湾煤矿矿长姜全乐政务记大过处分;国能榆林能源公司总经理助理、安健部经理高治洲谈话提醒;国能榆林能源公司生产技术部经理赵永飞谈话提醒。
3.公职人员处分落实情况：2023年5月29日，府谷县监察委员会责令府谷县大昌汗区域煤炭安全生产服务站站长王继升做出书面检查，给予大昌汗区域煤炭安全生产服务站副站长徐向前诫勉谈话处理，给予府谷县能源局洗选煤科科长、大昌汗辖区包片组组长李邦批评教育，给予府谷县能源局党组成员、副局长高继东批评教育。2023年6月13日，府谷县监察委员会以府监〔2023〕30号给予驻矿安全监督员王文杰警告处分，以府监〔2023〕31号给予驻矿安全监督员赵沫樵警告处分。
4.其他建议落实情况：2023年3月28日，府谷县能源局向府谷县县委、县政府作出书面检查。
(二)事故防范和整改措施建议落实情况
1.“提高政治站位”落实情况。
政府层面：府谷县委、县政府传达学习了习近平总书记关于安全生产重要指示精神、国务院安委会关于安全生产“十五条”硬措施、两办《关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》、“八条硬措施”和《煤矿安全生产条例》等重要文件及领导讲话精神，制定了县级领导包抓煤矿安全生产制度及现场检查督导制度。
监管部门层面：府谷县能源局贯彻学习了习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神、两办《意见》、“八条硬措施”、《煤矿安全生产条例》，印发了《全县煤矿安全生产工作要点》《煤矿管理提升年实施方案》等文件，整理汇总了《习近平总书记关于安全生产重要论述摘编》《煤矿安全生产及行政执法工作法律法规汇编》，要求做到突出事前预防，坚持“两个至上”,树牢安全发展理念,切实把安全“红线”意识和底线思维落实到决策部署工作中,把各项工作抓严抓实抓细，切实加强安全生产工作。
煤矿企业层面：国能榆林能源公司学习了习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，组织开展了“大反思大讨论”“事故警示月”“安全生产月”等活动，将事故案例纳入了各级安委会会议、安全例会，要求各级主要负责人每年讲授一次安全生产“公开课”。
郭家湾煤矿贯彻学习了习近平总书记关于安全生产重要指示精神，根据“两办意见”“硬措施”“三年行动”“条例”等安全生产重要文件，制定了“宣贯方案”，通过专题培训、印发手册、上墙公示、专题考试等多种宣传方式，进行了学习宣贯;同时制定了相应的“实施方案”，细化分解了工作任务，明确责任、措施、时限等要求，定期督办工作进度。
2.“认真吸取事故教训”落实情况
一是加强警示教育。针对“3·26”顶板事故，拍摄了警示教育片，开展事故警示教育和安全宣教活动。2023年“事故警示月”期间，组织开展了“不安全行为”人员矫正、安全避险、应急救援和自救互救知识、事故隐患排查治理等专项培训，开展了事故“大反思、大讨论”活动;“安全生产月”期间，开展了“反三违”专项整治、典型事故案例警示教育培训、应急预案演练等活动。2024年一季度，开展了全员安全教训培训、事故大反思大讨论、安全生产大讲堂、消防应急疏散演练等活动;二季度开展了“两办意见”“八项硬措施”“治本攻坚三年行动”和《煤矿安全生产条例》等重要文件的学习抽考活动，组织开展了水害应急演练、世界环境日宣传、突发环境事件应急演练、不安全行为专项整治等安全活动。二是加强安全风险研判辨识。开展了年度和专项安全风险辨识评估，针对辨识评估出的重大安全风险，制定了重大安全风险管控方案，要求：采取每班动态巡查、每月集中检查的方式对重大安全风险管控措施进行督办落实;针对较大、一般、低风险作业，督促落实安全技术措施;每月开展安全风险分析研判，重点对生产接续计划、主要生产系统、重大灾害治理、安全监控系统、安全生产主体责任、建设项目及零星高风险作业等方面进行风险分析研判，针对性制定并落实管控措施。三是加强事故隐患排查治理。主要负责人每月、分管负责人每半月，其他安全生产管理人员动态开展隐患排查工作;根据工作需要和季节性安全特点，实时开展采掘、机电、运输、通风、防治水、消防、雨季三防等专项安全检查;按照《陕西省安委办关于深入学习宣传和贯彻实施重大事故隐患判定标准的通知》要求组织开展学标准活动，同时对照标准开展重大事故隐患自查自改活动。
3.“加强顶板安全管理”落实情况
郭家湾煤矿全面梳理了未支护的巷道两帮，对51204胶运顺槽5-12联巷正帮(560米)、51206胶运顺槽6-20联巷正帮(980米)、51208胶运顺槽正帮5-12联巷正帮(500米)进行了补强支护。同时，对相关顶板管理制度进行了修订，要求：掘进巷道要及时进行支护，尽量减小空顶距、缩短空顶时间;安装锚杆、锚索时，要按照锚杆支护设计和作业规程组织施工，编制有临时支护措施，严禁空顶作业;锚杆拉拔力、锚索预紧力必须符合锚杆支护设计和作业规程要求;巷道掘进过程中应当实行锚杆逐排、锚索逐根编号管理，建立“班组自检”“区队日检”和“矿井抽检”三级质检制度;对应力集中区、断层、破碎带、大面积淋水及采动应力影响段等特殊区段进行补强支护。
4.“严格作业现场安全管理”落实情况
制定了《郭家湾煤矿“3·26”事故隐患大排查方案》，明确组织领导、排查范围、排查方式，排查方法，开展了矿井全系统、各环节隐患大排查工作，所查问题均已按照“五落实”的要求整改落实到位;制定了跟班领导、班组长、安检员现场作业监督管理制度，建立了高风险作业审批、盯防机制，制定了作业现场标准化管理、考核体系，常态化实行岗位“手指口述”制度。
5.“加强矿井技术管理工作”落实情况
建立了以技术管理、材料质量控制、施工质量保障、后期评价监测的顶板支护管理“四个体系”，针对地质构造带、薄基岩区、淋水复合顶板段等不同地质条件，要求强化巷道锚杆、锚索支护技术管理，采用高压水欲裂、顶板精准监测及预警系统、物联网模式下矿压分析平台等多重措施，从设计、审批、现场施工、矿压观测到支护效果检验;新开盘区的首采工作面的支护设计均委托高校或有资质的设计单位设计，并严格按照设计施工;重新修订了《郭家湾煤矿分公司步行检查制度》，针对步行检查出的巷道支护问题及时进行补强支护。
6.“加强对职工的安全教育培训”落实情况。
国能榆林能源公司邀请专家对《安全生产法》《刑法修正案》《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》《煤矿安全规程》《煤矿重大隐患判定标准》《意见》《条例》《硬措施》和《治本攻坚三年行动实施方案》进行了解读，开展了风险辨识与评估培训、隐患排查治理、一规程五细则、操作规程和作业规程的培训，累计1083人次参加学习，并对高风险作业、特殊环境作业等开展了专项培训。
郭家湾煤矿制定了《“3·26”事故安全培训方案》，为煤矿从业人员聘请专业培训机构讲师和分公司内部讲师进行脱产安全培训，培训内容涵盖安全生产法律法规、《煤矿安全规程》、职业卫生防护、应急预案和急救知识、典型案例分析、《作业规程》、安全管理制度、《操作规程》、岗位安全生产责任制及岗位标准作业流程等相关内容，同时要求全体员工针对“3·26”事故撰写心得体会;制定了安全培训计划，并相应开展安全教育培训，以增强职工自保、互保、联保安全意识和危险辨识以及应急处置能力，提升职工队伍素质能力。同时鼓励各科室、区队采取灵活的培训方式，推行职工培训积分管理，以调动职工培训学习积极性与主动性。
7.“加强煤矿安全监管”落实情况。
事故发生后，府谷县能源局组织相关人员开展了顶板预控风险研判，对煤矿从现场管理风险、采煤工作面风险、掘进工作面风险、巷道维修期间风险等方面展开研判，并形成了顶板管理针对性安全预控措施，要求煤矿在2023年掘进工作面实现机载临时支护的基础上，积极推广迈步自移式临时支护;督促煤矿全面开展安全风险研判和隐患排查治理工作，认真学习贯彻“八条硬措施”，要求煤矿每月开展一次自查自改、每季度开展一次全面考试考核、每季度开展一次全面排查整治;要求煤矿科学确定采掘工作面、巷道维修工程等支护参数，特别是针对重新启用的老旧巷道，要严把作业规程及安全技术措施的编制和审核关，同时要加强零星作业的安全管理;印发了《关于进一步加强煤矿从业人员管理的通知》，督促煤矿加强作业现场安全管理，增强跟班领导、班组长、安检员的安全管理精细化水平，要求充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，细化现场管理，及时消除事故隐患，要求井下作业前要严格执行探放水、敲帮问顶制度，确保现场职工安全作业;开展了《全县煤矿安全生产大排查工作》，目前监管67处矿井均已检查完毕，发现问题隐患1117条、行政处罚40矿次、合计罚款451.2万元;多方面强化安全培训教育质量,以提高煤矿从业人员的安全素质，开展煤矿主要负责人专题安全教育培训、从业人员安全技能培训等各类培训24259人次;进一步督促煤矿企业落实安全主体责任，对职工进行严格的安全培训，坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作业;狠抓复工复产煤矿安全生产“回头看”执法检查，重点加强对隐蔽工作面的排查整治，开展了煤矿安全生产治本攻坚行动，加快推进煤矿安全基础提档升级，提升煤矿从业人员安全素质能力;实行“月必查”制度，持续开展隐蔽致灾因素普查治理，对17处矿井研判出的19条重大安全风险，建立了重大安全风险处置制度，每月开展风险分析精准研判。
国能榆林能源公司印发了《加强公司领导及机关本部安全生产责任的规定》，增加各级管理人员深入现场频次，累计深入现场开展督导检查809人次;实行驻矿包保制度，要求包保人员每天参加一次区队班前会，检查班前会是否按照规定召开，及时将查出的安全问题隐患录入安全管理信息系统，每天在公司早调度会通报检查情况，累计检查发现361条隐患问题、罚款24.4万元;常态化开展季度定期、日常动态、专项和节假日等特殊时期的安全检查工作，严格执行《公司年度隐患排查计划》，组织深入现场进行安全检查，业务保安部门每周开展一次“四不两直”检查，累计检查发现559条隐患问题;邀请中煤西安设计公司、北京华宇公司西安分公司、中煤科工沈阳研究院等科研院所专家研究安全生产重难点问题，解决制约安全生产“瓶颈”。
三、总体评估意见
府谷县政府、府谷县能源局、国能榆林能源公司能够按照事故结案通知和事故调查报告的要求，对事故防范和整改措施建议进行了落实，辖区煤矿安全生产形势总体稳定;郭家湾煤矿对事故防范和整改措施建议进行了落实，但仍存在不细致的问题，需要进一步加强和整改。
郭家湾煤矿及有关责任人员按期缴纳了行政罚款;郭家湾煤矿、国能榆林能源公司、府谷县能源局有关责任人员责任追究建议已落实到位;其他追责问责建议已落实到位。
四、存在的问题和工作建议
(一)存在的问题
1.郭家湾煤矿部分区队内部组织的安全培训教育活动未实现作业人员全员覆盖。
2.郭家湾煤矿现有38名安全员，仅6名安全员由安全管理办公室负责管理，其他32名安全员均由区队人员兼任。
(二)工作建议
1.郭家湾煤矿要深刻吸取事故教训，严格按照《煤矿安全培训规定》要求，构建起分类分级分工种的全员安全培训制度，加大对区队安全培训教育的日常监督考核力度，不断促进广大一线职工“上标准岗、干标准活、做安全人”。
2.郭家湾煤矿要按照《煤矿安全生产条例》要求配备专职安全员，建议将现有区队安全员全部划转由安管办管理或组建安监队专职负责井下现场安全检查工作，避免区队安全员因履职阻力大而导致现场安全管理不到位的情况发生。
国能榆林能源有限责任公司郭家湾煤矿分公司“3·26”一般顶板事故防范和整改措施落实情况
评估工作组
2024年6月25日
